美国医疗保险计画种类(HMO/PPO/EPO)

美国医疗保险计画种类(HMO/PPO/EPO)

目前美国大多数的保险公司提供的医疗保险都属于管控型医疗保险,购买此类保险的投保人在使用某些医疗服务之前(例如做医学检查、看专科医生、住院治疗等)都要经过保险公司的同意,否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果经评估后保险公司认为医疗服务超过了合理范围,那么这部分医疗服务的费用就需要自己承担。

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管控型保险公司也同时会对医疗服务的提供者(医院、诊所、医生等)的行为进行管控,防止其为了谋利而进行不必要的医疗项目。大多数美国管控型保险公司提供的医保计划主要又可以分为两类:一类是EPO、HMO等只报销在网络内医生和诊所就诊(In-Network)所产生的的医疗费用,另一类是PPO等网络内外产生的医疗费用均给予报销(在网络内就诊的报销比例更高)。

保险计划有时确实不容易理解。不同类型的计划,层级和保险术语可能使它看起觉得不可能。在这里,我们将从PPO,HMO和EPO计划开始解释一些基础的知识。

首先,同一个计划覆盖范围即使出自于不同的公司其实并无区别。一家公司的青铜计划意味着与另一家公司的青铜计划相同,等等。不同公司之间价格差异背后的原因在于提供商网络规模的差异(医院/医生)。

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以下让我再举个例子跟大家解释一下:

HMO是克莱斯勒,PPO是宾利?这有什么关系?

毫无疑问,宾利克莱斯勒更好。 (那只是我个人的看法,如你有不同意见,欢迎提出)

但是,对我来说,只有免费的宾利才能比克莱斯勒M300好。

如果我必须为他们全额付款,则需要考虑很多事情。

如果我买一辆宾利,我每个月可以负担多少钱,还有多少个月我的银行就要把我的房子强制收回。

现在相信您已经理解更多了,让我们回到主题。

保险计划有时候真的很让人费解。计划类型,层级和术语的不同更让它们看起来难以明白。

在这里,我们将介绍一些基础知识,从PPO,HMO和EPO计划类型开始。

首先,请务必注意,不同公司之间的覆盖范围没有不同。一个公司的铜计划意味着与另一公司的铜计划具有相同的覆盖率,依此类推。不同公司之间价格差异背后的原因在于医院医生网络覆盖规模的差异。

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通常,PPO具有更广泛的网络覆盖范围,并允许您以更高的保费使用非网络内的医生医院资源。

但是,HMO和EPO不覆盖网络外的资源(紧急情况除外)。这意味着您如果使用网络外的资源,将必须完全自费。这就是为什么与HMO和EPO相比,PPO有着更高的保费和免赔额。

以下我们将逐个类型给你介绍,然后再做对比分析,让你对各个类型一目了然。

美国医疗保险计划(EPO)

EPO 的全称是Exclusive Provider Organization — 指定医疗服务机构。

EPO 最大的特点是只能去「网络内」In-Network 的医疗服务机构,不报销「网络外」Out-of-Network 医疗机构产生的费用— 急救除外。

指定医疗服务机构EPO 保险计划通常要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医。

保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。有些EPO 保险可能会对特殊情况下的紧急急诊根据具体的情况报销,但不保证一定会报销。

参加EPO 保险计划后,一般不需要指定的基础保健医生(初级保健医师),看专科医生时可以不经过转诊。

EPO 保险计划的保险费和病人自己分担的医疗费用(自付、共同保险等)都比较低,是比较便宜的一种保险计划。但EPO 保险计划只报销在其医疗服务网内的医疗费用,不报销在服务网外产生的医疗费用。病人在看病、做检查时最好向相关的医院、诊所、实验室等核实他们是否属于保险计划所指定的医疗服务网。

有些较便宜的EPO 保险计划的医疗服务网络比较小,可供选择的医院诊所等医疗机构有限。

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美国医疗保险计划(HMO)

健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)是一种管理式的保险公司。 HMO是管控型医疗保险计划中最便宜的类型。

HMO保险计划的保险费相对比较便宜,病人看病后自付费用的比例也较低。

HMO的目标是为每一个会员提供健康管理,强调通过预防性和综合协调医疗服务,提高投保人的整体健康水平,从而减少医疗费用。所以,HMO计划有更多预防性医疗的福利,如为会员提供免费的年度体检,疫苗注射,女性乳房检查等。

HMO的缺点是就医的选择性少。每个HMO都有自己的医生和医院网络,会员必须在网络内的医疗保健单位就医,保险公司才会报销相关的费用,急诊情况下除外。如果您在HMO指定网络外的医院或诊所就医,您则必须自费支付所有的费用。

此外,成为HMO会员后,保险公司会要求您指定一位医生作为您的基础保健医生(Primary Care Physician)。 PCP 医生通常是家庭医生、内科医生、或儿科医生等。病人每次看病,必须首先去指定的医生处就诊。保健医生在某种意义上成为保险公司的看门人(Gatekeeper)。这是保险公司控制医疗费用的手段之一。

这种模式的优点是您的保健医生比较熟悉您的整体健康状况,能够协调治疗。缺点是,病人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗,有时候这种转诊方式可能拖延病人的治疗。

如果您需要就医的情况比较多,那么选择HMO的计划后您个人需要支付的医疗费用较低,可以相对节省看病的开支。

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HMO 和EPO 一样也只能去「网络内」的医疗服务机构。

不同之处在于HMO 要求投保人必须有指定的PCP — Primary Care Doctor,而且去看专科医生Specialist 必须通过PCP 介绍(Referral)。

美国医疗保险计划(PPO)

PPO 的全称是Preferred Provider Organization — 优选医疗机构。所谓“Preferred” 就是说最好在网络内,因为报销比例高、自付少;但是也可以去网络外,只不过报销比例低、自付高。

PPO是介于按服务收费保险(Fee for Service)和健康维护组织(HMO)之间的一种自选式保险计划。 PPO保险公司通过与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格。这样,PPO保险公司就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。

参加PPO保险后,保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单(in-network providers)。会员可以从名单上选择自己喜爱的医生诊所。当您在网络内的医疗机构就诊时,您可以得到会员的优惠折扣价,保险公司将支付大部分的医疗费用。

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PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构(out-of-network providers),但个人自费的比例比较高,保险公司报销医疗费用的比例相应更低。而且,在网络外的医疗机构看病也不能获得医疗服务优惠折扣,这样医疗费用就更高。

PPO的优点是它给予您更多的选择性。投保人不需要指定基础保健医生,看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊去看专科医生。

参加PPO保险计划有更多的选择医生医院的权利,但PPO的保险费通常比HMO更高。

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美国医疗保险计划优缺点对比(HMO/EPO/PPO)

下表简单直接对比三种不同网络的优点和缺点:

总统,政治家,老板,大人物都购买了PPO保险

(而没有PPO保险的医生因丈夫透析而欠下$540,842美元)

几个月来,Sovereign Valentine一直感到逐渐衰落。这位50岁的私人教练因“救助”而努力,试图改变他的锻炼方式和饮食习惯,但无济于事。

终于,在一个星期天,他开车去了蒙大拿州普莱恩斯小镇的医院,他的妻子杰西卡恰好是应召医生。 “我无法停止呕吐。我只是有毒。”

原来他患有肾衰竭,需要立即透析。

他说:“我感到震惊,但我是如此虚弱,甚至不担心。” “我只是把它交给了上帝。”

他被送进附近的一家医院,该医院的病情稳定,可以进行第一次透析。那里的一名社工安排他每周进行三次门诊透析。她告诉他们Sov有两种选择,两者都离他家约70英里。他们选择了密苏拉州的费森尤斯肾脏护理诊所。

治疗开始几天后,一位保险案件经理致电情人,警告他们说,由于费森尤斯(Fresenius)处于网络外,因此可能需要他们支付保险公司未承保的任何费用。杰西卡在谈话中的手写笔记显示,经理还补充说,蒙大拿州没有网络内透析诊所。 (这家保险公司对此表示异议,称其案件经理告诉杰西卡,密苏拉州没有网络内透析诊所。)

杰西卡(Jessica)反复询问透析诊所的工作人员和保险公司,他们期望向他们收取多少费用,但没有得到答案。

然后账单来了。

病人:50岁的Sovereign Valentine,是一位在蒙特平原上的私人教练。通过妻子在乡村医院当医生的工作,他得到了效忠联盟的保险。

总账单:在网络外的费森尤斯诊所进行14周透析护理的费用为$ 540,841.90。 Valentine的保险公司支付了$ 16,241.72。诊所向Valentine支付了$ 524,600.17的未付余额。

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服务提供商:费森尤斯医疗保健公司(Fresenius Medical Care),是两家公司(与竞争对手戴维塔(DaVita)一起)的公司之一,控制着美国70%的透析市场。

药物治疗:在Fresenius门诊诊所进行血液透析,每周3天,共14周。

收益:作为美国透析护理的主要提供者,费森尤斯和戴维塔共同构成了健康经济学家所谓的“双寡头”。他们可以要求以非凡的价格来获得他们所分配的救生治疗,尤其是当它们不在患者网络中时。 1973年的一项法律允许所有终末期肾病患者(例如Sov)即使未满65岁,也都可以加入Medicare,但必须等待90天。在此期间,患者在医疗和经济上都极为脆弱。

位于蒙大拿州平原市的私人教练,因其终末期肾脏疾病需要透析。当他第一次开始透析治疗时,位于密苏拉州的费森尤斯肾脏护理诊所每次收费13,867.74美元,约为蒙大拿州平原市私人教练MedicareValentine 235美元(终末期肾脏疾病)需要透析的59倍。当他第一次开始透析治疗时,位于密苏拉州的费森尤斯肾脏护理诊所每次收费13,867.74美元,大约是Medicare透析费用235美元的59倍。

费森尤斯(Fresenius)向(Valentines)支付了524,600.17美元,这比肾脏移植的典型费用还高。这也是杰西卡医学院债务的近两倍。费森尤斯(Fresenius)在情人节为每个透析课程收取$ 13,867.74,是透析服务(Medicare)235美元支付费用的59倍左右。

杰西卡(Jessica)打开第一张钞票时,她哭了。她说:“这比我想像的最糟糕的情况还要糟糕。”

索夫有一个不同的反应:“对我来说,这太离谱了,我只好笑了。”

透析中心证明对商业保险患者收取高额费用是合理的,因为他们说,他们为Medicare患者支付的费用很少或根本没有赚钱,根据1973年的规定,这些患者占了客户的大部分。但是每节课将近$ 14,000是非同寻常的。根据最近的一项研究,商业支付者通常支付的医疗费用约为医疗保险费率的四倍。

透析公司利润颇丰。费森尤斯(Fresenius)2018年的利润超过20亿美元,其中绝大部分收入来自北美。 Medicare与商业付款人之间的付款差异使透析中心有动机去治疗尽可能多的私人保险患者,并在透析患者加入Medicare之前尽可能多地收费。这也可能使透析中心有动力向少数看到网络价格过高的网络外患者收费。

乔治敦大学健康政策教授Sabrina Corlette表示:“透析公司可能认为,通过保持网络外连接并收取完全不受实际费用影响的价格,可以更接近健康计划的要求。”研究所。 “他们的医疗计划超过了每桶。”

节省透析成本的一种潜在方法是切换到可以在家完成的透析方式,这涉及将液体注入腹部。腹膜透析在欧洲很普遍,但在美国却很少见。在本月的行政命令中,唐纳德·特朗普总统宣布了新的激励措施来增加对这些方法的采用。

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费森尤斯北美医疗服务公司发言人布拉德·普弗(Brad Puffer)表示,该公司正在与Valentines合作,“以立即解决这一情况。”

普弗在周三的书面声明中说:“不幸的是,这个人是医疗保健系统的受害者,在这个医疗体系中,保险公司越来越多地将经济负担转移给患者。” “我们致力于做正确的事,以使我们的患者不会陷入这些纠纷的中间。”

作为医生,杰西卡·瓦伦丁(Jessica Valentine)精通导航系统。她知道为丈夫的透析找到网络内提供者很重要。她说,她和保险公司的案件管理员都在保险公司的在线提供商目录中进行搜索,但都找不到。作为医生,杰西卡·瓦伦丁(Jessica Valentine)精于导航保险系统。她知道为丈夫的透析找到网络内提供者很重要。她说,她和保险公司的个案经理都在该保险公司的在线提供商目录中进行搜索,但找不到一个。

解决方法:作为一名医生,杰西卡·瓦伦丁(Jessica Valentine)精通导航系统。她知道找到网络内透析服务提供商很重要。她说,她和保险公司的个案经理都在该保险公司的在线提供商目录中进行搜索,但找不到。问题可能是在目录中搜索“提供者”而不是“设施”。杰西卡(Jessica)最终写信给蒙大纳州(Montana)保险专员,询问缺乏透析服务提供者是否违反了保险公司必须保持提供者“充分网络”的要求。

在州保险专员的帮助下,她得知实际上有一家非营利组织运营的网络内透析诊所,但未出现在其保险公司的在线搜索或目录中。她立即​​​​安排Sov开始在那里进行进一步的透析。但是与此同时,费森尤斯的账单却在增加。

记者询问后,费森尤斯的财务顾问告诉杰西卡,情人有资格根据其收入获得50%的折扣。那仍然给他们留下了262,400.08美元的账单。

杰西卡说:“这仍然是完全令人发指的指控。” “我想偿还我们欠的,合理的以及他的实际护理费用。”

Allegiance表示不愿向Fresenius支付更多费用,Jessica应该早点找到该网络内设施。效忠发言人写道:“客户总是有可能误解有关其健康计划如何运作的信息,尤其是在压力很大的情况下。”

杰西卡(Jessica)正在考虑与律师联系。如果其他所有方法都失败,情人节将考虑申请破产。杰西卡(Jessica)是一名在乡村医院工作的家庭医生,她现在明白为什么她的​​一些患者由于担心费用而避免进行测试和治疗。 “成为一名患者非常令人沮丧,并且感到无法做出明智的选择,因为您无法获得所需的信息,这非常无能为力。”

要点:透析是一项必要的挽救生命的治疗。这不是可选的-无论患者的经济状况如何。

保险公司有义务为其计划中的所有承保医疗服务建立适当的网络,尽管“充足性”的定义不明确。

因此,如果看起来在合理的距离内没有网络内选项(用于透析或骨科医生或皮肤科医生的更基本服务),请继续挖掘。请记住,透析诊所在您的目录中可能被列为“设施”而不是“提供者”。

如果没有,请向您所在州的保险专员寻求帮助。报告您的经历-例如,这是专员可以了解目录中列出的姓名没有吸引患者或距离50英里的一种方法。

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如果您通过雇主购买了保险,则可以联系您的福利部门为您进行打击。如果没有网络内选项,则应该免除以网络内费率和网络内共付额离开网络的费用。

如果您收到网络外护理费用账单,请不要只写支票。索要详细的账单并查看费用。您还可以要求您的保险公司代表您与提供者进行谈判。查看该法案是否在您所在州的法律下算作“意外法案”,在这种情况下,您可能会因过度收费而“不受伤害”。

当所有其他方法都失败时,请尝试直接与提供程序进行协商。他们可能有一项经济援助政策,或者愿意大幅度降低成本,以避免将您转嫁给收债员,使他们以美元支付几分钱。